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      標題:興安盟行政公署辦公室 關于印發《興安盟職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知
      索引號:01152200/2022-00251 發文字號:興署辦發[2022]23號
      發文機構:興安盟行署辦 信息分類:4530042
      概述:各旗縣市人民政府,盟直有關部門: 經盟行署同意,現將《興安盟職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》印發給你們,請結合實際,認真遵照執行。
      成文日期:2022-06-30 有效性:1

      興安盟行政公署辦公室 關于印發《興安盟職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知

      來源:興安盟行署辦 發布日期:2022-06-30 16:40:15 點擊量: 下載本頁

      興安盟行政公署辦公室

      關于印發《興安盟職工基本醫療保險門診共濟

      保障機制實施細則》的通知

      興署辦發[2022]23號

      各旗縣市人民政府,盟直有關部門

      經盟行署同意,現將《興安盟職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》印發給你們,請結合實際,認真遵照執行。

      20226月30日

      興安盟職工基本醫療保險

      門診共濟保障機制的實施細則

      第一章 總則

      第一條 制定依據。為進一步完善和優化職工基本醫療保險以下簡稱職工醫保參保人員門診保障問題,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(內政辦〔2021〕82號)、《內蒙古自治區醫療保障局、財政局關于建立完善職工門診保障制度的通知》(醫保〔2021〕42)要求,結合我盟實際,制定本實施細則。

      第二條 指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,堅持盡力而為、量力而行,改革職工醫保個人賬戶,調整統籌基金和個人賬戶結構,建立門診共濟保障,提高職工參保人員門診待遇。

      第三條 基本原則。堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益;堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接;堅持協同聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。

      第二章 個人賬戶管理

      第四條 改進個人賬戶計入辦法。自2022年10月1日起,在職職工個人賬戶,按照本人繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入。退休人員個人賬戶,以上年度全區平均基本養老金為基數,自2022年10月1日起,按照3%比例定額劃入個人賬戶,2023年1月1日起按照2%比例定額劃入個人賬戶。

      第五條 擴大個人賬戶支付范圍。參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;參保人員配偶、父母、子女參加居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。

      第六條 個人賬戶不予支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

      第三章 門診共濟保障

      第七條 覆蓋范圍。職工基本醫療保險參保人員

      第八條 支付范圍。政策范圍內的藥品、醫用耗材和醫療服務項目。

      第九條 支付標準。政策范圍內醫療費用年度累計起付線為1000元,年度最高支付限額在職職工為4000元、退休人員為5000元。對起付線標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用,支付比例三級醫療機構在職職工為55%、退休人員為60%;二級及以下醫療機構在職職工為65%、退休人員為70%。

      第十條 政策銜接。

      (一)普通門診保障年度最高支付限額納入基本醫療保險和大額醫療保險基金年度最高支付限額計算。

      (二)在內蒙古自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《內蒙古自治區基本醫療保險診療項目目錄》《內蒙古自治區基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》規定范圍內的乙類項目個人先負擔比例參照職工醫療保險住院政策中乙類項目支付標準執行。

      (三)做好與門診特慢病政策的銜接。普通門診統籌與門診特慢病政策可同時享受,門診特慢病政策按照我盟現行政策執行。自治區出臺新的門診慢特病政策后,按自治區相關規定執行。不屬于自治區規定范圍內的門診慢特病病種,不再新增人員,已納入人員可按照規定繼續享受待遇。

      第四章 管理與監督

      第十一條 醫保支付管理。完善與門診保障相適應的付費機制,推進醫保支付方式分類改革。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層衛生機構開展門診統籌按人頭付費,積極探索按人頭付費與慢性病相結合。

      將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍。

      第十二條 醫?;鸨O督管理。嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》,建立醫?;鸢踩揽貦C制,壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任,落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任,嚴格查處定點醫療機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。

      第十三條 醫保經辦服務管理。

      (一)協議管理。職工醫保門診統籌實行定點醫療機構協議管理,由醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂協議,貫徹落實協商談判機制,嚴格評審評估標準,將優先使用醫保目錄藥品(醫用耗材)、控制自費比例、違規開具大處方等納入協議管理,強化協議條款及指標約束作用。

      (二)就醫管理。參保職工在定點醫療機構就醫時,應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保繳費憑證。接診醫生應認真核對其身份,確保人證相符。

          (三)定點醫療機構管理。定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律法規和政策規定,在參保人就醫過程中要堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則,規范門診醫療服務行為。引導參保職工合理就醫,嚴禁開“大處方”、“做套餐”式的檢查;要做到看病有登記,用藥有處方,收費有單據。

      第五章 組織實施

      第十四條 加強組織領導。各旗縣市、各有關部門要切實加強組織領導,建立部門協同機制,抓好工作落實。2023年前各旗縣市要開展改革實施評估工作,盟醫療保障局、盟財政局將根據統籌基金運行情況對相關政策進行適時調整,報請盟行署同意后執行。

      第十五條 營造良好氛圍。各旗縣市、各有關部門要積極做好醫療保障政策解讀和服務宣傳,充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用,大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義,充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。要建立輿情監測和處置機制,及時回應社會關切,合理引導預期。

      第六章 ?附則

      第十六條 本細則自2022年10月1日起施行。凡與本細則規定不符的,按照本細則執行。

      第十七條 本細則由盟醫療保障局負責解釋。如國家和自治區有相關政策調整,按照要求動態調整政策報盟行署批準后實施。

      地 址:內蒙古烏蘭浩特市興安盟黨政大樓電話: 0482-8266664傳真: 0482-8266661Email: admin@xam.gov.cn

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